Le rhumatisme articulaire aigue et ses complications cardiaques

LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGUE ET SES COMPLICATIONS CARDIAQUES

- Le RAA est l'ensemble des manifestations inflammatoire touchant

essentiellement le c?ur, les articulations, le SNC, dű a une

complication retardée d'une infection des VAS par le Streptocoque B-

Hémolytique du groupe A (SBHA)

- Les complications cardiaques du RAA sont les cardiopathies les plus

fréquentes en Algérie

- Problčme de santé publique, son incidence est de 1,6 pour 100000

habitants

- Facteurs favorisants : infections ŕ SBHA, conditions socio-économiques

défavorables, susceptibilité individuelle ŕ la maladie

- Maladie survient entre 4 et 19 ans rare aprčs 30ans

Pathogénie :

- Elle est secondaire ŕ une angine ŕ SBHA, l'atteinte cutanée a SBHA ne

cause pas de RAA

- Caractéristique du SBHA :

. protéine M : antigénique, facteur important de virulence en s'opposant

ŕ la phagocytose, confčre une immunité durable, antigénécité croisée

avec certaine cellule cardiaque, nerveuse du noyau caudé et antigčne

articulaire

. protéine T : permet a la bactérie de se fixé a l'oropharynx

. acide lipoteichoďque : permet l'adhésion de la bactérie aux cellules

épithéliales de la cavité buccale

. polysaccharide C : antigénécité croisée avec les glycoprotéines des

valves cardiaques

. des enzymes : streptokinas, streptolysine O, streptohyaluronidases,

streptodronase

- l'atteinte cardiaque serait secondaire ŕ une réaction immunologique ŕ

médiation cellulaire

- les atteintes articulaire et rénale sont dues ŕ des dépôts de

complexes mineurs circulants

- susceptibilité génétique : AG de classe II DR4, DR2, DR1 et la classe

I B35

Anapath :

- lésions initiales : non spécifiques, exsudatives, réversibles,

touchant les articulations et le myocarde

- lésions secondaires :

. lésions caractéristiques : nodule d'Aschoff

. la gravité de l'atteinte cardiaque est due a l'atteinte des valves

cardiaques

Diagnostic positif :

> manifestation majeurs

1) cardites : forme grave du RAA

o insuffisance mitrale, atteinte de la valve tricuspide

o péricardite aigue : régresse rapidement sans séquelle (pas de

péricardite constrictive)

o myocardite : +/-

o les cardites : légčres (souffle peu intense + c?ur de taille +/-

normale) ou

modérées (souffle intense persistant aprčs la

crise + cardiomégalie légčre)

2) polyarthrite aigue :

o manifestation la plus fréquente

o touche les grosses articulations, migratrice, n'entraine jamais

de déformations articulaires

3) chorée de Sydenham

o rare, touche surtout les filles entre 5 et 15 ans

o manifestation retardée 2 ŕ 6 mois aprčs les signes

inflammatoires

o mouvements choréiques + labilité émotionnelle

o ne laisse pas de séquelles neurologiques

4) érythčme marginé :

o rare

o exanthčme transitoire et migrateur, non prurigineux, indolore

o touche le tronc et les membres, jamais le visage

5) nodules sous cutanées de Meynet :

o faible fréquence

o nodules fermes et douloureux, non adhérant a la peau, sans

signes inflammatoires

o sičgent ŕ la face d'extension des articulations (coude, genou,

poignet), région occipitale, en regard des apophyses épineuses

dorsales ou lombaires

> manifestations mineurs :

1) cliniques : fičvre, polyarthralgies

2) biologiques : CRP (+), VS >= 50mm ŕ la 1čre heure

3) ECG : PR >= 0,12 sec

> preuves d'une infection streptococcique antérieure dans mes 45 jrs

1) augmentation des ASLO (>250 UI) ou des autres AC (ex : AC anti-

dronas B) ou leurs élévation au cours de l'évolution

2) culture premiers prélčvements de gorge : positives des

3) testes rapides : positivité des

4) scarlatine récente

- 5 situations sont possibles

1- 1er épisode de RAA :

. 2 manifs majeures ou

. 1 manif majeure + 2 manifs mineures + l'évidence d'une infection

antérieure a SBHA

2- Récidive de crise de RAA chez un patient sans ATCD de cardiopathie

rhumatismale documentée :

. 2 manifs majeures ou

. 1 manif majeure + 2 manifs mineures + l'évidence d'une infection

antérieure a SBHA

3- Récidive de crise de RAA chez un patient avec ATCD de cardiopathie

rhumatismale documentée :

. 2 manifs mineures + l'évidence d'une infection antérieure a SBHA

4- Chorée rhumatismale / cardite rhumatismale ŕ début insidieux :

. l'existence d'une manif majeure ou signes d'infections antérieures ne

sont pas nécéssaite

5- Premičre fois avec RM, maladie mitrale et/ou valvulopathie aortique :

. aucun autre critčre n'est nécessaire

Traitement :

- supprimé l'infection streptococcique

. BBP (0,6 < 30 kg / 1,2 >= 30 kg) en IM

. Voie orale : peni V 50000 ŕ 100000 UI/kg pdt 10 jr

. Si allergie érythromycine 30 - 40 mg/kg/jr pdt 10jr

- lutter contre les phénomčnes inflammatoires par des corticoďdes

. prédnisone : 2mg/kg/jr sans dépasser 80 mg/jr

. conduite du traitement :

o En l'absence de cardite : TRT d'attaque pdt 2 semaines puis

dégression pdt 6semaines

o En cas de cardite : TRT d'attaque pdt 3 semaines puis on diminue

les doses dés le début de la 4čme semaine

o Traitement d'entretient : 6semaines si cardite légčre et modéré,

9semaines si cardite sévčre

o Pendant la dégressivité des dose ou a l'arręt du traitement on

peut avoir

. Un rebond : accélération de la VS et/ou positivité de la

CRP => prolongation d'une semaine de TRT d'entretient par

les corticoďdes, ou aspirine 100mg/kg/jr pdt qlq jr

. Une rechute : réapparition du syndrome inflammatoire

clinique et biologique => retour au traitement a dose

d'attaque pdt 1 semaine, puis dégression

o en cas de chorée

. s'il existe un syndrome inflammatoire net => traitement

neurologique (halopéridol) + TRT corticoďde correspondant

au RAA sans cardite

. si teste biologiques de l'inflammation ne sont pas

perturbés => traitement neurologique seulement

- surveillance

. clinique

o courbe thermique, tension artérielle

o poids, ?dčme, aspect cushingoďde

o auscultation cardiaque + examen neurologique

. paraclinique

o VS 1x/semaine jusqu'ŕ normalisation puis 1x/15jr jusqu'ŕ la fin

du traitement et 15jr aprčs le TRT

o Glycémie, kaliémie

o ECG + écho c?ur au début et a la fin du TRT

o Bilan lésionnel échographique fait 6mois aprčs le TRT

Prophylaxie :

> prévention primaire :

. TRT de l'angine

. Indication de l'amygdaléctomie :

o Angine récidivante > 5/ans

o Purulence importante et caséification des amygdales

o Hypertrophie obstructive des amygdales palatines

> prévention secondaire :

|BBP |0,6 UI si < 30 kg |IM |1x/ 21jrs |

|Catégorie |Durée |

|RAA avec cardite et cardiopathie |Au moins 10ans aprčs le dernier épisode |

|rhumatismale ou porteur de prothčse |et jusqu'ŕ l'âge de 40ans voir a vie |

|cardiaque ou valvulaire | |

|RAA avec cardite sans séquelle |Au moins 10ans aprčs le dernier épisode |

| |et jusqu'ŕ l'âge de 25ans voir plus de |

| |préférence |

|RAA sans cardite ou chorée isolée |Au moins 5ans aprčs le premier épisode |

| |et jusqu'ŕ l'âge de 21ans voir plus de |

| |préférence |

> prophylaxie contre l'endocardite infectieuse

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